Tilityksessä havaittu virhe

Kela tai työpaikkakassa ilmoittaa Kelaan välitetyissä lääkeostotiedoissa havaituista puutteista, virheistä tai korjauksista kirjeillä, joista käytetään nimitystä huomautus, korjausesitys tai korjausilmoitus.

Huomautus

Kela lähettää apteekille huomautuksen asioista, joihin apteekin on jatkossa kiinnitettävä aiempaa tarkemmin huomiota, mutta jotka eivät johda välittömästi tilitystietojen korjauksiin. Kela voi huomauttaa apteekkia myös puhelimitse.

Korjausesitys

Kela lähettää korjausesityksen (eli apteekin kuulemisen) virheistä, joiden perusteella esitetään korjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan Kela esittää joko korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä.

Korvauksen korjaaminen voi vaikuttaa myös asiakkaan omavastuukertymiin toisin kuin virhemaksun periminen.

Kela lähettää apteekille korjausesityksen viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä. 

Kela voi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, jos virheen rahallinen arvo on enemmän kuin 85 € tai jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa, tai virhe on ollut toistuva. 

Apteekin vastine korjausesitykseen

Apteekilla on mahdollisuus antaa korjausesitykseen vastine esimerkiksi puhelimitse tai suojatulla sähköpostilla. Jotta asiakkaan lääkeostotiedot ja omavastuun kertymätiedot olisivat ajantasaiset, vastine tulisi antaa mahdollisimman pian varsinkin silloin, kun apteekki hyväksyy korjausesityksen. Vastine on kuitenkin annettava viimeistään Kelan ilmoittamaan määräaikaan mennessä. Tarvittaessa Kela voi pyytää apteekilta lisäksi kirjallisen selvityksen.

Jos apteekin virheenä on ns. kaksoislaskutus, apteekin vastine on aina annettava kirjallisena ja vastineen antaa aina apteekkari tai apteekinhoitaja. Vastinetta ei voi antaa puhelimitse. Kaksoislaskutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa apteekki on tilittänyt Kelalta saman oston kahteen kertaan.

Jos apteekista ei anneta vastinetta korjausesitykseen, korjaus kuitataan voimaan kuulemisajan päätyttyä. Vasta tällöin asiakkaan omavastuukertymä päivittyy. Apteekilta vähennys tehdään esityksen mukaisesti seuraavan tilityksen maksun yhteydessä.

Jos apteekki ja Kela ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta, erimielisyysasia käsitellään Apteekkien sairausvakuutusohjeiden Liitteen I, Tilitysmenettely (pdf) kohdan ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen” mukaisesti. Erimielisyysasiana voidaan ottaa käsiteltäväksi suuruudeltaan vähintään 1000 euroa olevat korjausesitykset. (Lue myös Korjauksiin ja virheistä perittäviin maksuihin liittyvät erimielisyydet).

Korjausilmoitus

Korjauksista, jotka tehdään ilman apteekin kuulemista, lähetetään apteekille korjausilmoitus.

Kela voi lähettää korjausilmoituksen seuraavissa selvissä virheissä, joissa apteekin kuuleminen katsotaan ilmeisen tarpeettomaksi:

• Valmisteen korvattavuus ei ole ollut voimassa. 
• Lääke on toimitettu vahvistetusta tukkuhinnasta laskettua hintaa korkeammalla hinnalla.
• Resepti ei ole ollut voimassa.
• Annosjakelupalkkiosta on annettu korvaus, asiakas alle 75 vuotta.
• Hedelmöityshoitoon tarkoitetusta lääkkeestä on annettu korvaus, asiakas täyttänyt 43 vuotta.

Kela lähettää apteekille korjausilmoituksen viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä. 

Ilmoitus voidaan tehdä myöhemminkin, jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa tai virhe on ollut toistuva taikka suuruudeltaan merkittävä.

Myös apteekin itse havaitsemien virheiden korjaamisesta ilmoitetaan korjausilmoituksella.