Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin 1.10.2024
Apteekkitiedote 11/2024
Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:
Tarkenne suorakorvaukseen (poikkeuslupa Kelasta)
Poistetaan tarpeettomana linkitys ja maininta erityislupavalmisteesta, jonka korvattavuus selvitetään asiakaskohtaisesti Kelasta. Tällaisia erityislupavalmisteita ei tällä hetkellä ole.
Lääkekohtainen omavastuu on toimituseräkohtainen
Lisätään maininta myyntiluvanhaltijasta:
Jos samalla kertaa toimitetaan saman lääkkeen eri pakkauskokoja tai eri makuja eli hinnoitellaan ns. lisäpakkauksia, lääkekohtainen omavastuu peritään vain kerran. Lisäpakkauksina ei voida hinnoitella lääkkeitä, joilla on eri kauppanimi, vahvuus, lääkemuoto tai myyntiluvanhaltija.
Poistetaan samalla kyseisestä ohjeen kohdasta maininta ”sama lääke” ja sitä koskevat täsmennykset.
Rajoitetusti korvattavat erityislupavalmisteet
Poistetaan tarpeettomana ohjeistus, että rajoitetusti peruskorvattavan erityislupavalmisteen kohdalla apteekin tai asiakkaan on selvitettävä ensin oikeus korvaukseen Kelasta. Myös teksti erityislupavalmistetta koskevasta suorakorvausluvasta (tarkenne suorakorvaukseen) poistetaan tarpeettomana.
Valmistekohtaiset ohjeet suorakorvaamisesta
Lääkkeiden hintalautakunta on jo aiemmin vahvistanut lidokaiinia sisältävälle erityisluvalliselle lääkelaastarille rajoitetun peruskorvattavuuden neuropaatisen kivun hoitoon. Lidokaiinilääkelaastarin korvaaminen on aiemmin toimeenpantu asiakkaalle Kelasta myönnetyllä poikkeusluvalla (Tarkenne suorakorvaukseen). Jatkossa 1.10.2024 alkaen apteekki voi antaa suorakorvauksen ilman poikkeuslupaa, kun reseptissä on käyttöaiheena neuropaattinen kipu. Sanamuoto reseptissä voi olla myös esim. hermokipu, mutta pelkkä maininta kivusta ei riitä valmisteen korvaamiseen.
Asiakkailla voi edelleen olla voimassa olevia Kelan myöntämiä poikkeuslupia rajoitetusti korvattavan erityisluvallisen lidokaiinilääkelaastarin toimittamiseen. Tällöin apteekki voi toimittaa lidokaiinilääkelaastarin suorakorvattuna poikkeusluvalla siihen saakka, kun lupa on voimassa. Vaihtoehtoisesti apteekki voi olla käyttämättä poikkeuslupaa ja toimittaa lidokaiinilääkelaastarin suorakorvattuna, kun reseptissä on käyttöaiheena neuropaattinen kipu (hermokipu).
Lisätään otsikon alle uusi valmiste ja valmistetta koskeva ohjeistus:
Erityisluvallinen lidokaiinilääkelaastari
Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut lidokaiinia sisältävälle erityisluvalliselle lääkelaastarille rajoitetun peruskorvattavuuden neuropaatisen kivun hoitoon. Näin ollen erityisluvallinen lidokaiinilääkelaastari on peruskorvattavaa vain neuropaattisen kivun (hermokivun) hoidossa. Sanamuoto reseptissä voi olla myös esim. hermokipu, mutta pelkkä maininta kivusta ei riitä valmisteen korvaamiseen.
Ennen kuin toimitat lidokaiinilääkelaastarin korvattuna, tarkista valmisteen korvattavuus ja korvattavuuden voimassaolo potilaskohtaiset erityisluvalla toimitettavat valmisteet -luettelosta (pdf). Tarkista myös reseptiin kirjattu käyttötarkoitus. Jos reseptissä ei ole käyttötarkoitusta, selvitä se lääkkeen määrääjältä tai toimita valmiste ei-korvattuna (ks. Asiakkaalle annettavat selvitykset).
Off label -merkintä reseptissä
Lisätään otsikon ’Ostot, joita ei korvata’ alle uusi otsikko ’Off label -merkintä reseptissä’ ja ohjeistus:
Jos lääkkeen määrääjä on kirjannut reseptiin sanat ’Off label’, apteekki ei voi antaa suorakorvausta. Myöskään Kela ei maksa asiakkaalle korvausta tällaisessa tilanteessa.
Käyttöaihe
Lisätään ohjetekstiin linkki ’Off label -merkintä reseptissä’ -kohtaan.
Poikkeustilanteet - kerralla korvattava enimmäislääkemäärä
Koska Kelalla ei ole poikkeuslupaa myöntäessään tietoa asiakkaan lääkemääräysten voimassaoloajoista eikä niillä olevista lääkemääristä, täsmennetään ’Lääkkeen toimittaminen poikkeusluvalla’ -ohjeistusta seuraavasti:
Tarkista, että korvaamisen yleiset edellytykset täyttyvät. Muun muassa, että asiakkaalla on voimassa oleva resepti, jossa on jäljellä tarvittava määrä toimitettavaa lääkettä.
Samalla tarkennetaan ohjeistusta ’Missä tilanteissa voit toimittaa korvattuna yli 100 päivän hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän’ siten, että hintavertailu koskee korvattavia pakkauskokoja. Kaikki kyseisen kohdan esimerkit on täsmennetty.
Lisätään uusi esimerkki 4:
Isompi korvattava pakkaus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi kuin pienempi ei-korvattava pakkaus
Valmiste ei kuulu lääkevaihtoon. Asiakkaalle kerralla korvattuna toimitettava enimmäislääkemäärä on annostusohjeen mukaan laskettuna 1 x 30 tablettia. Tämän vähittäismyyntihinta on 10 €, mutta 30 tabletin pakkauskoko ei ole korvattava. Lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on 100 tablettia, joka on yli 100 vuorokauden lääkemäärä. Tämän korvattavan pakkauskoon vähittäismyyntihinta on 8 €. Tässä tilanteessa et voi toimittaa asiakkaalle yli 100 päivän lääkemäärää korvattuna, vaikka sen vähittäismyyntihinta on edullisempi kuin enintään 3 kuukauden lääkemäärän vähittäismyyntihinta.
SV-ohjeiden Liite I, Tilitysmenettely
Lomakkeiden ja muun materiaalin tilausohjeet päivitetään nykymenettelyn mukaisiksi. Tilauksia ei voi enää tehdä puhelimitse.
Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet ja sen liite julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 1.10.2024. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä