Poikkeustilanteet ─ kerralla korvattava enimmäislääkemäärä

Jos asiakas haluaa ostaa lääkettä yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei lähtökohtaisesti voi saada suorakorvausta apteekissa. Voit kertoa asiakkaalle mahdollisuudesta ostaa lääkkeet ilman korvausta.

Tällaisessa tilanteessa ohjaa asiakas hakemaan korvausta Kelasta ja merkitsemään hakemukseen (hakemuslomake SV 178) syy, miksi hän on ostanut lääkettä enemmän kuin 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) määrän (ks. Asiakkaalle annettavat selvitykset).

Vain erityisestä syystä korvausta voidaan maksaa kerralla ostetusta yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä.

Erityisiä syitä voivat olla esimerkiksi

• Kelan myöntämä kalliita lääkkeitä koskeva poikkeuslupa
• isompi korvattava pakkaus eli yli 100 vuorokauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi kuin enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava pienempi korvattava pakkaus
• ulkomaanmatka.

Kelan myöntämä kalliita lääkkeitä koskeva poikkeuslupa

Joillekin asiakkaille asiointi apteekissa kuukauden välein on mahdotonta, jolloin asiakkaan lääkehoidon toteutuminen vaarantuu. Kyseisessä tilanteessa asiakas voi pyytää Kelasta poikkeuslupaa. Poikkeusluvalla asiakas voi ostaa luvan voimassaoloaikana kallista lääkettä kerralla korvattuna enintään 3 kuukauden lääkemäärän.

• Lähtökohta poikkeusluvan saamiselle on, että lääkehoito on vakiintunutta, jolloin ei ole erityistä riskiä lääkehävikille.

Poikkeusluvan myöntäminen

Kela voi antaa yksittäiselle asiakkaalle poikkeusluvan ostaa kallista lääkettä korvattuna kerralla yli kuukauden määrän (kuitenkin enintään 3 kuukauden lääkemäärän). Poikkeuslupapyyntö käsitellään Kelassa asiakkaan antaman selvityksen perusteella asiakkaan kokonaistilanne huomioiden. Poikkeuslupa voi olla kertaluonteinen tai pitkäaikainen (enintään reseptin tai korvausoikeuden voimassaoloajalle).

Poikkeusluvan käsittely Kelassa käynnistyy asiakkaan yhteydenotosta. Kela palvelee asiakkaita verkossa, puhelimitse ja palvelupisteissä (Henkilöasiakkaat-osio).

• Apteekki ei voi hakea poikkeuslupaa asiakkaan puolesta. Apteekki voi ohjata asiakkaan ottamaan yhteyttä Kelaan asiakkaalle sopivassa palvelukanavassa.

Asiakkaalla on oltava useampi erityinen syy, joiden perusteella hänen on mahdotonta asioida apteekissa kuukauden välein. Poikkeuslupaa ei myönnetä esimerkiksi pelkän vaikean sairauden vuoksi tai pelkästään siksi, että apteekki sijaitsee kaukana asuinpaikasta. Poikkeuslupaa ei myöskään myönnetä pelkästään apteekkiasiointiin kuluvan ajan tai matkakustannusten perusteella.

Kun asiakkaan poikkeuslupapyyntö on käsitelty, Kela ilmoittaa tästä asiakkaalle. Jos poikkeuslupa on myönnetty, apteekki saa suorakorvaustietojen kyselypalvelusta tiedon kallista lääkettä koskevasta poikkeusluvasta eli tarkenteesta suorakorvaukseen.

Lääkkeen toimittaminen poikkeusluvalla

• Tarkista poikkeuslupa:
  • Mitä lääkettä tai lääkkeitä lupa koskee?
  • Paljonko lääkkeitä voi poikkeusluvalla toimittaa? 
  • Mihin saakka lupa on voimassa?
• Tarkista, että korvaamisen yleiset edellytykset täyttyvät. Muun muassa, että asiakkaalla on voimassa oleva resepti, jossa on jäljellä tarvittava määrä toimitettavaa lääkettä.
• Noudata lääkkeen toimittamisessa myös lääkevaihdon periaatteita.

Missä tilanteissa voit toimittaa korvattuna yli 100 vuorokauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän?

Joskus lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on korvattava ja vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi tai samanhintainen kuin pienemmistä korvattavista pakkauksista muodostuvan enintään 3 kuukauden lääkemäärän vähittäismyyntihinta. Tällöin voit toimittaa asiakkaalle poikkeuksellisesti yli 100 vuorokauden lääkemäärän korvattuna. Näissä tilanteissa ei siis vertailla lääke-erien tablettikohtaisia hintoja vaan lääke-erien vähittäismyyntihintoja eli hintoja ennen lääkekorvausta. Kelalle merkitään ostoon lisätieto, miksi on toimitettu yli 100 vuorokauden lääkemäärä esim.  ”edullisempi kuin 30”. Kyseinen toimintamalli säästää asiakkaalle ja yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia.

Tilanne muuttuu, jos pienempi pakkauskoko ei ole korvattava. Tällöin et voi toimittaa asiakkaalle yli 100 vuorokauden hoitoaikaa vastaavaa isompaa pakkauskokoa korvattuna, vaikka lääkevalmisteen isompi korvattava pakkauskoko olisi vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi tai samanhintainen kuin pienemmistä ei-korvattavista pakkauksista muodostuva enintään 3 kuukauden lääkemäärä. Jos asiakas haluaa isomman pakkauskoon, toimita isompi pakkauskoko ilman korvausta.