Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin 14.2.2025
Apteekkitiedote 3/2025
Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:
Biologisen lääkkeen lääkevaihto
Poistetaan tarpeettomana biologisten lääkkeiden vuonna 2022 laadittuja reseptejä koskeva ohjeistus.
Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk
Poistetaan tarpeettomana ennen 1.1.2023 laadittuja reseptejä koskeva ohjeistus.
Samaa biologista lääkettä ei ole saatavilla
Poistetaan tarpeettomana ennen 1.1.2023 laadittuja reseptejä koskeva ohjeistus.
Korjausesitys
Lisätään virke:
Korvauksen korjaaminen voi vaikuttaa myös asiakkaan omavastuukertymiin toisin kuin virhemaksun periminen.
Poistetaan tarpeettomana esimerkit tapauksista, joissa Kela voi antaa korjausesityksen. Lähtökohtaisesti Kela voi kuulla apteekkia aina sopimuksen ja ohjeiden vastaisesta menettelystä.
Apteekin vastine korjausesitykseen
Lisätään ohje ns. kaksoislaskutusta koskeviin tilanteisiin:
Jos apteekin virheenä on ns. kaksoislaskutus, vastineen antaa aina apteekkari tai apteekinhoitaja. Vastinetta ei voi antaa puhelimitse. Kaksoislaskutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa apteekki on tilittänyt Kelalta saman oston kahteen kertaan.
Apteekin vastine korjausesitykseen -kohdan lopussa kerrotaan:
Jos apteekki ja Kela ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta, erimielisyysasia käsitellään Apteekkien sairausvakuutusohjeiden Liitteen I, Tilitysmenettely (pdf) kohdan ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen” mukaisesti.
Lisätään edellä olevan kappaleen viimeiseksi uusi ohje:
Erimielisyysasiana voidaan ottaa käsiteltäväksi suuruudeltaan vähintään 1000 euroa olevat korjausesitykset.
Tällaiseen menettelyyn on päädytty, koska hallinnollisesti raskaissa erimielisyysneuvotteluissa on käsitelty pääsääntöisesti korjausesityksiä, joissa apteekki on selkeästi toiminut ohjeiden vastaisesti ja vähennettäväksi esitetty summa on ollut varsin pieni. Asiasta on keskusteltu sopimuskumppaneiden kanssa. Vaihtoehtona oli luopua kokonaan erimielisyysneuvotteluista.
Korjausilmoitus
Lisätään ohjeeseen lista virheistä, joissa apteekin kuuleminen katsotaan ilmeisen tarpeettomaksi:
- Valmisteen korvattavuus ei ole ollut voimassa.
- Lääke on toimitettu vahvistetusta tukkuhinnasta laskettua hintaa korkeammalla hinnalla.
- Resepti ei ole ollut voimassa.
- Annosjakelupalkkiosta on annettu korvaus, asiakas alle 75 vuotta.
- Hedelmöityshoitoon tarkoitetusta lääkkeestä on annettu korvaus, asiakas täyttänyt 43 vuotta.
Edellä mainituissa tilanteissa on selvää, ettei asiakkaalla ole oikeutta korvaukseen.
Virhemaksu
Lisätään ohje:
Apteekki ei voi kumota tehtyä virhettä pyytämällä oston poistoa.
Korjauksiin ja virheistä perittäviin maksuihin liittyvät erimielisyydet
Lisätään uusi otsikko ja ohje:
Jos apteekki ja Kela ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta (alle 1000 euron korjaukset), virhemaksun perimisestä tai apteekille langetetusta sopimussakosta, apteekki voi viedä suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistavaksi hallintoriitana hallinto-oikeudessa.
SV-ohjeiden Liite I, Tilitysmenettely
Päivitetään ohjeeseen erimielisyysasioita koskeva muutos:
Erimielisyysasiana voidaan ottaa käsiteltäväksi suuruudeltaan vähintään 1000 euroa olevat korjausesitykset.
Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 14.2.2025. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä