Tilitys ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista

Kela korvaa sairaanhoitokustannuksia, kun hoitoa on saanut ulkomailla

• Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutettu henkilö
• ei-vakuutettu henkilö, jolla on Suomessa kotikunta
• Suomessa työeläkevakuutettu, EU-lainsäädäntöä soveltavasta maasta tullut työntekijä, jonka työnteko ei täytä sairausvakuuttamisen edellytyksiä
• EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva, ei-vakuutettu henkilö, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa.

Vakuutusyhtiö voi hakea Kelasta korvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista tilityslomakkeella Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset SV 133 (pdf)  tai vakuutusyhtiön omalla, Kelan hyväksymällä lomakkeella.

EU- ja Eta-maissa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa syntyneistä kustannuksista täytyy tehdä erilliset tilityksensä ja muissa maissa syntyneistä kustannuksista omansa.

Korvauksia voi hakea vain, jos asiakas on antanut siihen valtakirjan.

Kela ei maksa korvauksia vakuutusyhtiölle, jos asiakas on maksanut ulkomailla saadusta hoidosta vain kyseisen maan asiakasmaksun.

Korvausten hakuaika on 6 kuukautta siitä, kun vakuutusyhtiö on maksanut kustannukset asiakkaalle.

Lainsäädännön valinta tilityslomakkeeseen

Kelan maksaman korvauksen määrään vaikuttaa se, missä maassa sairaanhoidon kustannukset ovat syntyneet. Vakuutusyhtiön täytyy korvausta hakiessaan valita, minkä maan lainsäädännön mukaan se hakee korvausta.

Valinta koskee kaikkia tilityksen henkilöitä. Samaan tilitykseen voi yhdistää vain saman lain mukaisesti korvattavia kustannuksia.

EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa  annettu lääketieteellisesti välttämätön hoito

Jos kyseessä on EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa annettu lääketieteellisesti välttämätön hoito, vakuutusyhtiö valitsee korvausta hakiessaan jommankumman seuraavista vaihtoehdoista:

• Suomen lainsäädännön mukainen korvaus
• hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus.

Toisessa Pohjoismaassa annettu lääketieteellisesti välttämätön hoito korvataan pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen perusteella aina hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti.

Jos henkilö on hakeutunut ilman ennakkolupaa (Henkilöasiakkaat-osio) hoitoon EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, kustannukset korvataan siten kuin hän olisi saanut hoitoa vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Hoitoon hakeutuminen tarkoittaa sitä, että asiakas matkustaa asuinmaastaan toiseen maahan tarkoituksenaan käyttää terveydenhuoltopalveluita tai että asiakas saa terveydenhuollon palveluita ulkomailta etäyhteyden välityksellä.

• Lue lisää: Hoitoon hakeutuminen ulkomaille (Henkilöasiakkaat-osio)

Muualla kuin EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa annettu hoito

Jos sairaanhoidon kustannus johtuu äkillisestä sairastumisesta muualla kuin EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa tilityslomakkeelta rastitetaan kohta ”Sairausvakuutuslain mukainen korvaus”. Tällöin Kela maksaa korvauksen sairausvakuutuslain mukaisesti.

• Lue lisää: Jos sairastut ulkomailla (Henkilöasiakkaat-osio).

Jos henkilö on hakeutunut hoitoon muualle kuin EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, Kela ei korvaa kustannuksia. Hoitoon hakeutuminen tarkoittaa sitä, että asiakas matkustaa asuinmaastaan toiseen maahan tarkoituksenaan käyttää terveydenhuoltopalveluita tai että asiakas saa terveydenhuollon palveluita ulkomailta etäyhteyden välityksellä.

Näin teet tilityksen

1. Tarkista, että lomakkeessa Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset SV 133 (pdf) on

   • vakuutusyhtiön nimi, puhelinnumero, osoite ja yhteyshenkilön tiedot
   • y-tunnus ja maksuosoite viitetietoineen (IBAN-tilinumero, BIC-pankkitunniste ja viitenumero)
   • asiakkaan nimi ja henkilötunnus sekä vahinkotunnus
   • kustannusten yhteissumma, maksupäivä ja maksun saaja.
2. Liitä mukaan

   • kopio asiakkaan vahinkoilmoituksesta
   • asiakkaan valtakirja
   • selvitys tehdystä tutkimuksesta ja annetusta hoidosta.
3. Jos kustannusten maksamisesta asiakkaalle on kulunut yli 6 kuukautta, liitä mukaan selvitys hakemuksen myöhästymisestä.
4. Liitä mukaan tiedot mahdollisista matkakustannuksista. Kerro matkakustannusten syntytapa, määrä ja ajankohta. Esitä myös mahdollinen matkakorvaukseen liittyvä terveydenhuollon todistus tai asiakkaan oma selvitys.
5. Lähetä tilitys Kelaan. Katso tilitysten käsittelypaikat ja käsittelypaikkojen yhteystiedot.
6. Vakuutusyhtiön tai asiakkaan täytyy esittää ulkomailla annetun hoidon selvityksistä suomen- tai ruotsinkielinen käännös, jos Kela pyytää sitä. Kela ei korvaa käännöskustannuksia.

Lomakkeesta tai liitteistä täytyy käydä ilmi vastaukset seuraaviin kysymyksiin:

• Mitä on tapahtunut?
• Miksi asiakas on tarvinnut hoitoa?
• Kuinka pitkästä ulkomailla oleskelusta on kyse?
• Mitä hoitoa asiakas on saanut?