Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin 1.4.2025
Apteekkitiedote 5/2025
Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:
Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun laskeminen
Muutetaan ensimmäisen esimerkin nimi ’Harvoin annosteltava lääke’ muotoon ’Hoitoviikkojen laskeminen (harvoin annosteltava kallis lääke)’.
Esimerkin nykyinen otsikko on saatettu tulkita apteekeissa siten, että kaikista harvoin annosteltavista lääkkeistä perittäisiin aina poikkeavaa lääkekohtaista omavastuuta. Näin ei kuitenkaan ole, vaan ehdot poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimiseen on esitetty ennen esimerkkiä olevassa ohjeessa.
Botuliinitoksiinivalmisteet
Lisätään uusi otsikko ja ohje:
Kela ei korvaa hammaslääkärin määräämiä botuliinitoksiinivalmisteita. Ennen kuin toimitat botuliinitoksiinivalmisteen korvattuna, tarkista lääkkeen määrääjä. Jos kyseessä on hammaslääkäri, toimita valmiste ei-korvattuna (ilman korvausta). Kela ei maksa asiakkaalle myöskään jälkikäteen korvausta hammaslääkärin määräämästä botuliinitoksiinivalmisteesta.
Ulkomaanmatka
Lisätään tarkennus, että asiakas voi hakea Kelasta poikkeuslupaa (ns. tarkenne suorakorvaukseen eli suorakorvauslupa), kun hänen ulkomaanmatkan ajalle tarvittavien korvattavien lääkkeiden yhteenlaskettu hinta ilman korvausta on 600 euroa tai enemmän.
Asiakas voi ostaa ulkomaanmatkan ajalle tarvittavat lääkkeet myös ilman korvausta ja hakea korvausta jälkikäteen Kelasta. Kun asiakas ostaa lääkkeet ei-korvattuna (ilman korvausta), neuvo asiakasta hakemaan lääkeostosta korvausta jälkikäteen Kelasta (ks. Asiakkaalle annettavat selvitykset). Korvausta on haettava 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta.
Edellä olevan tarkennuksen taustalla on se, että vaikka nykyisessä ohjeistuksessa on mainittu ’lääkkeen kalliin hinnan vuoksi’, niin käytännössä asiakkaat ovat hakeneet suorakorvauslupaa Kelasta jopa silloin, kun matkan ajalle tarvittava lääke on maksanut vain muutaman euron.
Oston korjaaminen seuraavan vuorokauden aikana tai myöhemmin
Lisätään ohje:
Jos Kela on lähettänyt apteekille korjausesityksen, apteekki ei voi kumota tekemäänsä virhettä pyytämällä kyseisen oston poistoa/passivointia. Näissä tilanteissa apteekki ei voi myöskään itsenäisesti, sopimatta asiasta Kelan kanssa, jälkikäteen hinnoitella kyseistä lääkeostoa uudelleen Kelaan korjatuin tiedoin.
Korjauksiin ja virheistä perittäviin maksuihin liittyvät erimielisyydet
Muokataan aiempi ohje uudeksi muun muassa yhdistämällä otsikon alle kohdissa ’Apteekin vastine korjausesitykseen’ ja ’Seuraamusmaksu’ olevat maininnat erimielisyysasioista. Menettely ei kuitenkaan muutu 14.2.2025 annetusta ohjeesta.
Uusi teksti:
Jos apteekin antamaa selvitystä (vastinetta) ei voida hyväksyä, apteekin tilityksiä käsittelevä Kelan yksikkö ilmoittaa asiasta apteekille. Jos apteekki on eri mieltä esitetystä korjauksesta, virhemaksun tai seuraamusmaksun perimisestä tai apteekille langetetusta sopimussakosta, on apteekilla mahdollisuus viedä suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistavaksi tapauksesta riippuen erimielisyysneuvotteluun tai hallintoriitana hallinto-oikeuteen.
Erimielisyysasiana erimielisyysneuvotteluihin otetaan käsiteltäväksi suuruudeltaan vähintään 1000 euroa olevia korjausesityksiä. Tämän lisäksi erimielisyysneuvottelussa ratkaistaan apteekille langetettava seuraamusmaksu. (Lue lisää Apteekkien sairausvakuutusohjeet Liite I, Tilitysmenettely (pdf) ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen”.).
Jos apteekki ja Kela ovat eri mieltä esitetystä alle 1000 euron korjauksesta, virhemaksun perimisestä tai apteekille langetetusta sopimussakosta, apteekki voi viedä suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistavaksi hallintoriitana hallinto-oikeudessa.
Korjausilmoitus
Lisätään listaan:
- Hammaslääkärin määräämästä botuliinitoksiinivalmisteesta on annettu korvaus.
Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 1.4.2025. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä