Sairaanhoitokorvaukset

Tässä osiossa on terveydenhuollon ammattilaisille suunnattua tietoa

taksaluettelosta, josta löydät asiakkaalle maksettavan korvauksen määrän ja toimenpidekoodit
suorakorvausmenettelystä
lääkärinpalkkioiden korvaamisesta
tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta
sairaanhoitokorvauksia koskevista rajoituksista.

Kela maksaa sairaanhoitokorvausta hoidon kustannuksista. Kustannuksista voidaan korvata osa, kun ne aiheutuvat yksityisessä terveydenhuollossa tehdystä toimenpiteestä, tutkimuksesta tai hoidosta. Korvausta voi saada vain tarpeelliseen sairauden hoitoon.

Tarpeellinen hoito on

sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi annettua
yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista.

Kun tarpeellisuutta arvioidaan, otetaan huomioon

kansalliset, näyttöön perustuvat hoitosuositukset (Käypä hoito -suositukset)
yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (STM)
terveydenhuollon palveluvalikoima, joka määritellään terveydenhuoltolain §:ssä 7 a.

Hammashoidon korvaukset

Hammashoidon korvaukset -osiossa on tietoa suunhoidon ammattilaisille. Osiosta löytyvät hammashoidon toimenpidekoodit, korvaustaksat ja toimenpidekohtaiset soveltamisohjeet.

Suorakorvausmenettelyssä palveluntuottajan pitää tarkistaa asiakkaan oikeus sairaanhoitokorvaukseen

Suorakorvausmenettelyssä mukana oleva palveluntuottaja hakee sairaanhoitokorvauksen Kelasta. Palveluntuottajan pitää tarkistaa, että asiakkaalla on oikeus sairaanhoitokorvaukseen.

Tarkista asiakkaan oikeus sairaanhoitokorvaukseen Kela-kortista. Jos asiakas ei pysty todistamaan olevansa korvaukseen oikeutettu, palveluntuottajan täytyy periä asiakkaalta palvelun koko hinta.

Tarkista, mitä palveluntuottajan pitää huomioida kansainvälisissä tilanteissa.

Tarkista korvauksen määrä ja toimenpidekoodi taksaluettelosta

Sairaanhoitokorvausten taksaluetteloon on listattu korvaustaksat ja niiden toimenpidekoodit.

Korvaustaksa tarkoittaa Kelan maksaman sairaanhoitokorvauksen määrää. Korvaus voi olla enintään korvaustaksan suuruinen. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksaluettelossa ilmoitettu korvaustaksa, Kela maksaa korvausta perityn palkkion verran.

Tutustu taksaluetteloihin.

Kenen antamaa hoitoa korvataan?

Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia seuraavien terveydenhuollon ammattihenkilöiden antamasta hoidosta ja tutkimuksesta:

lääkäri
hammaslääkäri
psykologi
suuhygienisti
erikoishammasteknikko.

Ammattihenkilöllä pitää olla Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) myöntämä oikeus harjoittaa ammattiaan Suomessa.

Yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajalla pitää olla aluehallintoviraston (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) myöntämä lupa yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamiseen.

Opiskelijan antaman hoidon korvaaminen

Kela voi tiettyjen ehtojen rajoissa myöntää sairaanhoitokorvausta lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoiden antamasta hoidosta.

Jos henkilö opiskelee psykologiksi, suuhygienistiksi tai erikoishammasteknikoksi, Kela ei maksa hänen opiskeluvaiheessa antamastaan hoidosta tai tekemästään tutkimuksesta sairaanhoitokorvausta.

Lääketieteen opiskelija

Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia lääketieteen opiskelijan antamasta hoidosta seuraavissa tilanteissa:

Opiskelija toimii tilapäisesti lääkärin tehtävässä perusterveydenhuollon toimintayksikössä. Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia, jos opiskelija on suorittanut hyväkysytysti vähintään 5 ensimmäisen opiskeluvuoden opinnot.
Opiskelija toimii tilapäisesti lääkärin tehtävässä erikoissairaanhoidon toimintayksikössä tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia, jos opiskelija on suorittanut hyväksytysti vähintään 4 ensimmäisen opiskeluvuoden opinnot. Huomaa, että lääketieteen opiskelija voi työskennellä terveyskeskuksessa vain vuodeosastolla.

Kela korvaa opiskelijan antamaa hoitoa

asiakkaan oman hakemuksen perusteella
suorakorvausmenettelyssä, jos vastaanotolle on tehty sopimus palveluntuottajanumerolla.

Lääketieteen opiskelija kirjaa antamansa hoidon omalla yksilöintitunnuksellaan. Lomakkeeseen pitää täydentää myös valvovan lääkärin tiedot.

Hammaslääketieteen opiskelija

Hammaslääketieteen opiskelija voi toimia tilapäisesti hammaslääkärin tehtävissä. Kela voi maksaa sairaanhoitokorvauksia opiskelijan antamasta hoidosta, jos hän on suorittanut vähintään 4 ensimmäiseen opiskeluvuoteen kuuluvat hammaslääketieteen opinnot.

Hammaslääketieteen opiskelija ei voi toimia suuhygienistin tehtävissä.